FICHA DE DATOS A TERCEROS	
			
	ALTA 	MODIFICACIÓN 	
			
		Núm. Tesorería	
			
Apellidos y nombre o razón social	
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Calle	Número	Piso	
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Población	Provincia	
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Código postal	Teléfono	Fax	Correo electrónico	
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DNI/NIE/CIF	EN ALTA: OBLIGATORIO ADJUNTAR FOTOCOPIA DEL CIF ó NIE (o documento equivalente en caso de personas físicas no españolas) (*)	
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A DILIGENCIAR Y SELLAR POR LA ENTIDAD BANCARIA	
La entidad financiera que suscribe, acredita que la cuenta abajo reseñada corresponde a la persona indicada	
			
Banco	Agencia	
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Población	Provincia	
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 País        	Control	
IBAN  	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

Centro remitente
	FIRMA DEL INTERESADO

Fecha:     	FIRMA, SELLO Y FECHA
DE LA ENTIDAD BANCARIA

	
(*) No será necesario la presentación de la fotocopia del DNI según lo dispuesto en el artículo 37 de la Ley 5/2008, de 23 de diciembre, de Medidas Fiscales y Administrativas para el año 2009.
La presentación de esta ficha de datos de terceros implica la autorización del interesado para que la Consejería de Administración Pública y Hacienda  y la entidad financiera verifiquen, respectivamente,  la autenticidad y vigencia de los datos de identidad y de los datos bancarios consignados en la ficha.

De conformidad con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que los datos recabados en la solicitud serán incluidos en el fichero de datos de carácter personal: “Datos de fichas de terceros” cuya finalidad es: Recoger los datos personales y bancarios necesarios de las personas físicas que mantengan una relación económica con la Comunidad Autónoma de La Rioja. Elaboración de documentos contables y posterior realización de pagos y devoluciones.

La Oficina de Control Presupuestario de la Consejería de Administración Pública y Hacienda es el órgano administrativo responsable del tratamiento y como tal le garantiza el ejercicio de los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de los datos facilitados, para lo cual deberá dirigirse mediante escrito dirigido a este órgano sito en la C/ Portales 71, 3º. CP 26071. Logroño. La Rioja.

Se enviará debidamente diligenciada al Servicio de Tesorería y Política Financiera